Meme Kanseri Nedir?

Meme Kanseri  nedir?

Meme kanseri, süt bezleri veya sütü meme başına taşıyan süt kanallarını döşeyen hücrelerden gelişen ve çeşitli etkenler sonucu kontrolsüz şekilde çoğalan ve başka organlara  yayılma  potansiyeli  taşıyan  hücrelerden gelişen bir tümöral oluşumdur.  Kadınlarda en sık görülen tümörden biridir.Doğan her 8 kız çocuğundan biri yaşamının bir döneminde meme kanseri olacaktır.  Kuzey Amerika’da, Asya ve Afrika’ya göre daha sık görülür.

Sporodik meme kanseri % 65-75( Ailenin son iki kuşağında meme kanseri bulunmamasına rağmen meme kanserinin ortaya çıkmasıdır.)
Ailesel meme kanseri % 20-30( Meme kanseri olan bir hastanın, bir veya daha fazla birinci( anne,baba, kardeş, çocuk) veya ikinci derece akrabasında (büyükanne, büyükbaba, teyze, hala,dayı,amca)meme kanseri anamnezi olmasıdır.

Herediter meme kanseri % 5-10( Daha erken yaşta (ort 45) görülen, iki taraflı olma riski fazla olan, over kanseri ile birlikte olabilen, ot. Dominant geçiş gösteren bir meme kanseridir.
BRCA 1 % 45
BRCA 2  % 35
P53 (Li –fraumeni sendromu) %1( Ot. Dominat. Meme ca, yumuşak doku sarkomu, beyin tm, ac ca.)
STK 11 /LKB1 (Peutz- Jeghers sendromu)<%1
PTEN (Cowden hastalığı)( Ot.dominant. Multipl mukokütanöz hamartom, tiroit CA, % 50sinde meme CA)<%1
MSH2/MLH1 (Muir-Torre sendromu)( Ot. Dominant. Multipl cilt tümörleri, GIS tümörleri)<%1
ATM(Ataksia-telenjektasia)<%1
Bilinmeyen %20

Meme Kanseri Ne kadar Önemsenmesi Gereken Bir Hastalıktır?

Meme kanseri  kadınlarda görülen en sık kanser türüdür. Her 8 kadından biri yaşamının bir döneminde meme kanseri ile karşı karşıya kalacaktır. Erkeklerde ise görülme sıklığı %1’in altındadır. Meme kanserinde en önemli unsur, erken teşhis ve duyarlı hastadır. Erken teşhis için de kendi kendine muayene, düzenli mamografi ve doktor kontrolü önemlidir. 40 yaş sonrası mamografi yaptırmanız olası bir meme kanseri gelişmesi durumunda tedavi edilebilir aşamada hastalığınızın yakalanmasını sağlayacaktır.
Kanser, memede zaman içinde büyür. Erken safhada herhangi bir belirti vermezken daha sonra memede ele gelen sertlik, meme ucunda veya ciltte çekinti, kızarıklık,  meme ucundan kanama gibi belirtiler verebilir. Sonra da aynı taraftaki koltuk altı lenf bezlerine ilerler ve bu bezlerin büyümesine sebep olur. Daha ileri evresinde beyin, karaciger, akciger gibi hayati organlara atlar ve ölüme neden olur.
Risk Faktörleri nelerdir?

Cinsiyet:
Meme kanseri en sık kadınlarda görülüyor. Erkeklerde görülme oranı, yüzde 1’den daha az.
Yaş:
Meme kanseri çoğunlukla 50 yaş ve üzerinde görülüyor. 35 yaş ve altında rastlanma sıklığı daha az.
Herediter (kalıtsal) meme kanseri veya genetik bozukluklar nedeniyle oluşmuş meme kanserleri genç yaşlardaki kadınlarda daha sık görülüyor.

Aile hikayesi:
Özellikle anne tarafından 1. derece akrabasında (anne, teyze, anneanne, kızı) meme kanseri hikayesi olması önemli bir risk faktörü kabul ediliyor.
Bu akrabaların meme kanserine menopoz öncesi yakalanmaları ve/veya çift taraflı meme kanseri olmaları, riski daha da artıyor

Östrojen hormonu:

Östrojene maruz kalmada artış meme kanseri gelişme riskinde artışla ilişkiliyken,östrojene maruz kalma süresinin azalmasının koruyucu olduğu düşünülüyor.

Bir kadın ilk adetini ne kadar erken görürse (örneğin 12 yaştan önce) ve menopoza ne kadar geç girerse (örneğin 55 yaş), meme kanserine yakalanma riski o kadar  artıyor.

Hiç doğum yapmamış kadınlarda meme CA riski  doğum yapmış kadınlara göre daha fazladır.

Tam dönem gebelikle ilişkili olan meme epitelinin terminal diferansiasyonu da koruyucudur, dolayısı ile ilk canlı doğumun daha ileri yaşlarda yapılması meme kanseri riskinde artışla ilişkilidir. Doğum kontrol hapı kullanmanın da, çok düşük oranda olsa bile meme kanseri riskini artırdığı düşünülüyor.

Menopoz sonrası hormon tedavisi:

Menopoz dönemindeki, sıcak basması gibi sorunların önlenmesi amacıyla kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarınca uzun süreli reçete edilen (5 yıl veya daha fazla süreyle) östrojen ve medroksiprogesteron asetat içeren kombine hormon ilaçları, meme kanseri  riskini sadece östrojen

içeren hormon ilaçlarına kıyasla daha çok artırıyor.
Menapoz sonrası hormon replasman tedavisi koroner arter hastalık ve osteoporoz risklerini % 50 oranında azaltırken, meme kanseri riskini % 30’dan az olmak üzere arttırır.

Geçirilmiş meme biyopsisi:
Meme biyopsilerinde saptanan orta dereceli epitelyal hiperplaziler meme kanseri riskini 1,5-2 kat (atipi göstermeyen), atipik duktal veya lobuler  hiperplazi 3-5 kat arttıırdığı bilinmektedir.

Meme kanseri hikayesi:
Bir kadının bir memesinde daha önce kanser gelişmiş olması, ileride diğer memesinde de kanser gelişmesi riskini yaklaşık 2 kat artırıyor.
Meme kanseri tanısı konulup cerrahi olarak çıkarılmasından sonra kalan meme dokusu risk altındadır.
Karşı meme için bu risk her yıl için % 0.5-1’dir.

Beslenme ve çevre faktörleri:
Yağ bakımından zengin beslenme şekli( serum östrojen düzeyleri yükselir) ve kilo alma, özellikle menopozdaki kadınlarda meme kanseri riskini artırıyor.

Menapoz sonrasında kadınlarda en önemli östrojen kaynağı yağ dokuları tarafından androstenedionun östrojene dönüştürülmesi olduğundan, obezite östrojene maruz kalma açısından uzun dönemde, meme kanseri riskinde artışla ilişkilidir.

Alkol kullanımı (günde bir kadehten fazla) yine riski artırırken, sigaranın etkisi hala tartışılıyor.
Alkol östradiol serum düzeylerini arttırıyor.
Düzenli egzersiz ve fiziksel aktiviteninse meme kanseri riskini azalttığı biliniyor.

Işınlanma (radyoterapi):
Çocukluk çağında başka kanserler nedeniyle (lenf kanseri vb.) göğüs ışınlaması geçirenlerde, meme kanseri görülme sıklığı artıyor.
(Hodgkin lenfoma nedeni ile RT yapılan genç kadınlarda meme kanseri  75 kat fazla bulunmuş)

Kendi Kendine Meme Muayenesi

• Kadınların belli aralıklarla memelerini kontrol etmeleri, meme kanserini ileri aşamalara ulaşmadan fark etmenin ve tedaviye başlangıcın ilk adımını oluşturur.
• Her kadın kendini ayda bir kez muayene etmelidir. Bu muayene, adet başlangıcından 5-7 gün sonra yani hormon etkisinin en az olduğu dönemde yapılmalıdır.
• Kendini düzenli olarak muayene eden her kadın belli bir süre sonra kendi memelerini tanımakta ve normal meme dokusunun özelliklerini öğrenmektedir.  Böylelikle yeni ortaya çıkan kitleleri erken dönemde fark edebilecek duruma gelmektedir.

Meme muayenesi

• Meme muayenesi farklı şekillerde yapılabiliyor. Ayna karşısında görsel değişiklikleri değerlendirdikten sonra yatarak, el ile yapılan muayene en etkin yöntem olarak görülüyor.
• Meme kanserinin erken dönem bulguları çok belirgin olmayabilir.
• Kanser ilerledikçe, memelerde kadının dikkatle izlemesi gereken bazı değişiklikler ortaya çıkar.

Bu değişiklikler; memede veya koltukaltında kitle ele gelmesi, memenin boyutunda veya şeklinde değişiklik olması, meme başından akıntı gelmesi, memenin veya meme başının derisinde renk değişikliği olması ya da özellik değiştirmesi olarak sıralanır.

• Muayeneye önce ayna karşısında başlanır.
• Eller bele konularak önce memelerin simetrik olup olmadığı kontrol edilir.

Memelerde görünür bir kitle araştırılır, meme derisinde herhangi bir çöküntü veya renk değişikliği olup olmadığına bakılır.

Eller yukarı kaldırılarak aynı incelemeler tekrarlanır .

Daha sonra yatarak muayeneye geçilir. Muayeneye önce sağ memeden başlanır. Daha rahat muayene edebilmek için sağ omuz-sırt altına küçük bir yastık konulur. Sağ el başın arkasına yerleştirilir.

• Muayene sol elin 2-3 parmak ucu ile gerçekleştirilir. Memebaşı çevresinden başlayarak ve meme dokusuna hafifçe bastırarak saat yönünde halkasal hareketler ile herhangi bir duyarlılık veya kitle olup olmadığı kontrol edilir.

Tüm meme muayene edildikten sonra koltukaltına bakılır. Sol meme ve koltukaltı da benzer şekilde değerlendirilir.

Meme  hastalıklarında tanı ve tedavi  araçları

• Son yıllarda geliştirilen ileri teknolojik cihazlar hem meme kanserinin en erken aşamasında tanı ve tedaviye imkân  sağlıyor hem de hastalara büyük konfor sunuyor.
• USG, MMG, Digital MMG, 3 boyutlu tomosentezli Mamografi,;  ve MR
• Üç boyutlu tomosentezli mamografi ile erken tanı

Mamografinin 3 boyutlu şekli olarak tanımlanan tomosentez, bir dijital mamografi cihazı olarak tanımlanıyor. Cihazın hem kendisi hem de çekim şekli mamografiye çok benziyor.

• Uygulama nasıl?

Çekim sırasında cihazdaki X ışını tüpü, sağa ve sola doğru hareket ediyor. Çok düşük radyasyon dozu vererek memenin farklı açılarda 1 milimetre kalınlığındaki kesitlerle seri görüntüleri elde ediliyor. Bu işlemde alınan toplam radyasyon dozu, normal mamografide verilen doza eşit oluyor.

Avantajları ne?

• Kanserin saptanması kolaylaşıyor. Seri görüntü aldığı için, hata olasılığı çok azalıyor.

• Gereksiz çekimler engelleniyor, gereksiz biyopsi ve ameliyat olma oranları düşüyor.

Hastaya konfor sunuyor: Mamografi çekimleri sırasında duyulan rahatsızlık ve ağrı hissi duyulmuyor.

GENETİK ANALİZ

• BRCA1 mutasyonu olan kadınlarda 70 yaşına kadar meme kanseri gelişme riski % 44-70,

BRCA2 mutasyonu olanlarda ise %31-56

BRCA 1 ve BRCA 2 taşıyıcılarında risk yaklaşım stratejileri
-Proflaktik mastektomi ve rekonstrüksiyon
-Proflaktik oferektomi ve hormon replasman tedavisi
-Meme ve over kanserine yönelik yoğun tarama programı ve
-Kemoprevensiyon

Risk azaltıcı cerrahi kimlere uygulanabilir?

• BRCA1 veya BRCA2 gen mutasyonu olanlar (mutlaka Genetik konsültasyonu ile risk belirlenmesi yapıldıktan sonra),
• Ailede kuvvetli meme kanseri öyküsü olanlar (Kişinin annesi, kız kardeşi veya kızında özellikle 50 yaş altında tanısı konulmuş meme kanseri olması)
• veya çok sayıda aile bireyinde meme veya over kanseri bulunması),
• Meme biyopsisinde lobüler karsinoma insitu (LCIS) veya atipik duktal hiperplazi (ADH) gibi meme kanseri riskinin arttığı durumlar,
• Daha önceden bir memesinden kanser tedavisi görmüş olanlar,

GENETİK ANALİZ VE RİSK AZALTICI CERRAHİ

• Risk azaltıcı cerrahi denildiği zaman aklımıza iki konu gelmektedir.
• 1-Yüksek meme kanseri riski olan kadınlarda (yüksek meme/over kanseri aile riski olan kadınlar, BRCA1 ve BRCA 2 taşıyıcıları, T P53 ve PTEN gen mutasyonu olan kadınlar vb.) her iki memeye mastektomi yapılması ki buna bilateral profilaktik mastektomi
• 2- Tek taraflı meme kanseri tanısı alan kadınlarda diğer memeye mastektomi yapılarak riskin azaltılmaya çalışılmasıdır (Kontralateral profilaktik mastektomi).

Mastektomi yaptırmayanda tarama:
6 ayda bir klinik muayene
25 yaştan başlayarak 12 ayda bir MMG
BRCA 1ve 2 taşıyıcılarına over CA riski %20-40 arasında değişir ve taşıyıcılarda proflaktik ooferektomi makul bir korunma seçeneğidir.
Oferektomi yaptırmayanlarda tarama:
Yıllık transvajinal  USG( ultrasound)  ve 25 yaştan sonra serum CA 125 düzeyi bakılmalı.

MEMENİN İNSİTU KANSERLERİ

Kanser hücreleri, bazal membranı invaze edip etmediklerine göre insitu yada invaziftirler.

Minimal meme kanseri( LCIS,DCIS ve büyüklüğü 0.5 cm den az invazif kanserler)

Duktal  karsinoma insitu  (DCIS) Malign epitleyal hücrelerin meme duktuslarının sınırları içinde kalacak, diğer bir deyişle bazal membranı geçmeyecek şekilde  proliferasyonudur. Eskiden %3-5 oranı kabul edilirken tarama MMG ile oran % 16’lara yükselmiştir. DCIS doğal gidişatı son derece belirsiz bir hastalıktır. Bu lezyonun invazif duktal karsinoma dönüşmesi olasılığı 30 yıllık bir süre içinde kabaca % 30-50 arasındadır. DCIS esas kadın memesinde görülürken, erkek meme kanserinin % 5’inden de sorumludur. Tipleri; Nonkomedo ,Papiller,Mikropapiller,Kribriform , komedo kanserlerdir. Tedavisi, MKC ( meme koruyucu cerrahi)+ RT  ( Radyoterapi) veya Mastektomidir.

Lobüler karsinoma insitu (LCIS) invazif hastalık için bir prekürsörden çok riskte artışı ifade eden bir belirteç olarak kabul edildiğinden günümüzde tedavisi tamoksifenle birlikte yada tek başına hastanın takipte tutulmasıdır. Bilateral subkütan mastektomi ve implant  rekonstrüksiyonu  da bir seçenektir.

Dünya sağlık örgütü (WHO)’nun meme kanserinde histolojik sınıflandırılması

I-Meme başının Paget hastalığı

II-Invazif duktal karsinom

A-%80 prodüktif fibrozla birlikte adenokarsinom

B- % 4 Medüller

C-%2 Müsinöz(kolloid) karsinom

D-%2 papiller karsinom

E-%2 tübüler karsinom

III-%10 İnvazif lobuler karsinom

IV- Nadir kanserler(adenoid kistik, skuamöz, apokrin, metaplastik)

Prognozu en iyi olan tubüler, meduller, müsinöz(kolloid) ve papiller karsinomdur.

İnflamatuar meme kanseri

• Meme kanserinin % 1-4’nü oluşturur. En hızlı seyreden meme kanseridir.
• Meme derisinde eritem, sıcaklık artışı, hassasiyet ve ödem(peau d’orange; portakal kabuğu görünümü) var.
• Hastaların çoğunda kötü diferensiye invazif kanser vardır.
• lenfatik kanalların, tümör trombozlarına bağlı tıkanıklığı, meme derisinde ödem ve eritemin nedenidir.

PAGET HASTALIĞI

• Meme başının kronik ekzamatoid görünümü ile birlikte santral duktal karsinomunun birlikte olmasıdır.
• Hastalık yavaş seyirlidir.
• Meme karsinomlarının %5’inden azını oluşturur.
• Meme başı ve ve areoladaki deride geniş stolazmalı, soluk vakuollü hücreler (paget hücreleri) epitelin tabakaları arasında yer alır.

Meme kanserinde prognostik faktörler

• Tümör çapı
• Koltuk altı lenf ganglionu tutulumu
• Histolojik tümör tipi, histolojik grad, nükleer grad
• Hormon reseptörleri(ER;PR reseptörü)
• Tümör proliferasyon hızı(Mitoz sayısı)
• Moleküler prognostik faktörler:

1- enzimler (katepsin D, plazminojen aktivatörü)

2-Proto-onkojen ekspresyonu ( c-erb B2, EGFR, FGF.)

3-Onko supressör genler ( p 53; retinoblastom geni)

Histolojik Grad

• Modifiye Scarff Bloom Richardson sistemi kullanılır.
• Tübül oluşumu
• Nükleer polimorfizm
• Belirli alanda mitoz sayısı

Nucleer grad

• Çekirdek özelliklerine göre;
• grad 1 iyi diferensiye
• Grad 3 kötü diferensiye

Meme kanserinin yayılımı

Meme lenfatiğinin döküldüğü iki lenf nodülü grubu vardır. Birincisi ve meme lenfatiğinin büyük bölümünün döküldüğü grup aksilla lenf nodülleridir. İkincisi mammaria interna lenf nodulleri dir.

Permeasyon yayılması: kanser hücreleri lenf akımı ters yönünde lenfatik damarın duvarında tutunarak ilerlerler. Bu yoldan deriye gelen tümör hücreleri burada yerleşerek metastatik nodüller meydana getirirler.Bunlara satellit deri nodülleri adı verilir.

Meme kanseri; hematojen yayılım ile kemiklerde ve yumuşak dokularda metastaz yapar.İskelet sisteminde en çok lomber vertebralarda , pelvis kemikleri, ve femurda, yumuşak dokular içinde de en sık AC,KC ve plevrada yerleşir.

Skip metastaz

Koltuk altında level 1 düzeyinde lenf ganglionlarında metastaz yok ise , Level II ve III’de metastaz olması riski çok düşüktür. (% 1.3-5) Lenf ganglionundaki metastazın çapı 2 mm den küçükse buna mikrometastaz denir.

GEBELİK VE MEME KANSERİ

• Gebe ve emziren kadınlarda en sık görülen kanser, meme kanseridir.
• Sıklığı % 0.2-3.8 dir.
• Gebelik hücresel bağışıklığın olumsuz etkilendiği, buna artan kortikosteroid düzeyinin de katıldığı bilinmektedir.
• Çok muhtemel gebelikten aylar önce başlayan neoplastik oluşumun bu ortamda daha hızlı büyümeye başladığı kabul edilir.
• Gebelikte meme dokusu gergin ve noduler olduğundan tanıda gecikmelere yol açmaktadır.
• Hastalar gebe olmayanlara göre daha ileri evrede başvurmaktadır.
• Gebede meme koruyucu cerrahi 2-5 cmlik tümörlerde ve gebeliğin son 8 haftasında düşünülebilir.
• Böylece doğumdan hemen sonra RT(radyoterapi) başlanabilir.

LOKAL İLERİ MEME CA

Önce neoadjuvan KT ile lokal sistemik tedavi yapılır. 6 kür sonra MRM sonrasında RT  uygulanır. Tümör küçülürse MKC uygulanabilir.